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COVID-19: situación epidemiológica a un año de la pandemia. Vacunas y vacunación.

La Dra. Daniela Hozbor traza un panorama de la actualidad y analiza la estrategia de diferir 3 meses las segundas dosis de las vacunas

El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el estado de pandemia para la enfermedad del coronavirus de 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) causada por el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés). Los signos y síntomas más comunes de la enfermedad pueden incluir fiebre, tos, cansancio, falta de aire o dificultad para respirar, dolores en los músculos, escalofríos, dolor de cabeza, dolor en el pecho, náuseas, vómitos y diarrea. Algunas personas pueden tener solo unos pocos síntomas, y otras quizás no tengan ninguno. En algunas personas los síntomas quizás empeoren, presentando más problemas para respirar y neumonía. Los adultos mayores corren más riesgo de enfermarse gravemente. Las personas que ya tienen afecciones de salud también pueden tener un riesgo más alto de enfermarse con gravedad. En los niños generalmente la enfermedad es más leve, pero en ellos preocupa, por su mayor frecuencia, el síndrome inflamatorio multisistémico después de una infección aguda y también la enfermedad en aquellos con afecciones médicas subyacentes.

Luego de la declaración de la pandemia y acorde con la circulación del virus en nuestro país se dispuso por decreto 260/20 la ampliación de la emergencia pública en materia sanitaria establecida por Ley N° 27.541, la cual fue prorrogada hasta el 31 de diciembre 2021 (decreto 167/2021). A más de un año de declarada la pandemia y según la información epidemiológica divulgada por la OMS, se han detectado en el mundo más de 125 millones de casos de COVID-19 y más de 2 millones setecientos mil muertes. La distribución de los casos en el mundo es la siguiente:

África: 4.108.596 casos; los cinco países que notificaron la mayoría de los casos son Sudáfrica (1.537.852), Marruecos (491.709), Túnez (245.923), Egipto (195.418) y Etiopía (187.365).

Asia: 23.298.845 casos; los cinco países que notificaron la mayoría de los casos son India (11.646.081), Irán (1.801.065), Indonesia (1.460.184), Israel (828.239) e Irak (793.892).

América: 54.659.860 casos; los cinco países que notifican la mayoría de los casos son Estados Unidos (29.819.108), Brasil (12.047.526), Colombia (2.342.278), Argentina (2.245.717) y México (2.197.160).

Europa: 41.506.917 casos; los cinco países que notificaron la mayoría de los casos son Rusia (4.466.153), Reino Unido (4.296.583), Francia (4.282.603), Italia (3.376.376) y España (3.228.803).

Oceanía: 61.929 casos; los cinco países que notificaron la mayoría de los casos son Australia (29.206), Polinesia Francesa (18.576), Guam (7.784), Papúa Nueva Guinea (3.574) y Nueva Zelanda (2.106).

Otros: Se han notificado 705 casos en un medio de transporte internacional en Japón.

Respecto de las muertes reportadas, la distribución en el globo es:

África: 109.944 muertes; los cinco países que notificaron más muertes son Sudáfrica (52.111), Egipto (11.598), Marruecos (8.767), Túnez (8.569) y Argelia (3.061).

Asia: 376.820 muertes; los cinco países que informaron más muertes son India (159.967), Irán (61.797), Indonesia (39.550), Irak (14.007) y Pakistán (13.863).

América: 1.312.918 muertes; los cinco países que informaron más muertes son Estados Unidos (542.359), Brasil (295.425), México (198.239), Colombia (62.148) y Argentina (54.545).

Europa: 920.952 muertes; los cinco países que notificaron más muertes son Reino Unido (126.155), Italia (104.942), Rusia (95.391), Francia (92.305) y Alemania (74.714).

Oceanía: 1.251 muertes; los cinco países que informaron más muertes son Australia (909), Polinesia Francesa (141), Guam (134), Papua Nueva Guinea (36) y Nueva Zelanda (26).

Otros: Se han reportado 6 muertes en un medio de transporte internacional en Japón.

La situación epidemiológica de COVID-19 en nuestro país según los datos de la Sala de Situación Coronavirus online – Ministerio de Salud de la Nación en su última actualización del 26 de marzo del 2021 es la siguiente:

Confirmados del día: 12.936

Fallecidos del día: 143

Total Confirmados: 2.291.051

Total Activos: 171.337

Total Fallecidos 55. 235

Total recuperados: 2.064.479

Testeos del día: 88.074

Testeos Totales: 8.605.895

Si analizamos los datos por semana epidemiológica presentados en la siguiente figura podemos ver que estamos comenzando el tercer aumento de casos confirmados.

Este comienzo de aumento de casos confirmados de COVID-19 se ve más claramente Este comienzo de aumento de casos confirmados de COVID-19 se ve más claramente en la siguiente figura que muestra casos nuevos por día de notificación.

Esta situación epidemiológica puede complicarse aún más, ya que nuestros países vecinos están atravesando un situación sanitaria muy complicada. En los últimos días, Brasil está notificando diariamente casi 100.000 casos nuevos y más de 3000 muertes debidas a la COVID-19 (ver siguientes figuras, fuente: Ministerio de Salud de Brasil)

En el Boletín del Observatorio Fiocruz COVID-19, difundido el pasado viernes 26 de Marzo, se señala que Brasil se encuentra en una situación de colapso sanitario, al mismo tiempo que declara que actualmente la pandemia está afectando a personas más jóvenes. Al analizar los grupos de edad de 30 a 39 años, de 40 a 49 años y de 50 a 59 años, desde la Semana Epidemiológica 1 de 2021 a la 10 (7 al 13 de Marzo), los investigadores observaron un aumento de casos del 565,08%, 626% y 525,93%, respectivamente, lo que sugiere un desplazamiento de la pandemia hacia la población más joven pero manteniendo la mayor letalidad en los grupos de mayor edad. Esta población más joven tiene en general menos comorbilidades y, por tanto, con una evolución más lenta hacia casos graves, por lo que requieren una estancia más prolongada en cuidados intensivos. Este cambio contribuye a un escenario crítico de ocupación de camas hospitalarias.

La situación en Paraguay también es crítica con más de 2000 internados, de los cuales 420 están luchando por sus vidas en las distintas UTI. Uruguay está viendo también una saturación en sus sistemas sanitarios en ciertas zonas cercanas a la frontera con Brasil. Según la División Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública de Uruguay, desde la quinta semana del 2021 se evidencia un aumento sostenido en la cantidad de casos confirmados. Se ha informado que 99% de los casos confirmados tienen las variantes de SARS-CoV-2 P1 (80%) y P2 (19%), ambas procedentes de Brasil, mientras que sólo 1% corresponde a la cepa originaria.

En nuestro país y en los países vecinos están circulando variantes del virus SARS-CoV-2 que se denominan de preocupación (informe PAIS http://pais.qb.fcen.uba.ar/reports.php). Este nombre responde al hecho de que existe evidencia para estas variantes de alguna de estas características: una mayor transmisibilidad, casos más graves de enfermedad (mayor cantidad de hospitalizaciones o muertes), reducción significativa en la neutralización por los anticuerpos generados durante una infección o la vacunación, menor efectividad de los tratamientos o las vacunas, o fallas de detección en el diagnóstico.

En nuestro país está circulando la variante que pertenece al linaje B.1.1.7 que se denomina 20I/501Y.V1. Esta variante fue detectada por primera vez en el Reino Unido. Se ha demostrado que esta variante tiene ~50 % de aumento en la transmisión (1), con probable aumento en la gravedad con base en las tasas de hospitalización y muerte (2). Presenta un mínimo impacto en la neutralización por tratamientos de anticuerpos monoclonales (3) con un mínimo impacto en la neutralización por sueros de convalecientes y postvacunación (4-10).

También circula la variante P1 denominada 20J/501Y.V3, detectada por primera vez en Brasil y Japón, y que contiene mutaciones que la hacen más contagiosa, con un impacto moderado en la neutralización por tratamientos de anticuerpos monoclonales (3) y una menor neutralización por sueros de convaleciente y postvacunación.

La variante VUI-202101/01 (linaje P.2, derivado del linaje B.1.1.28) fue detectada por primera vez en Río de Janeiro, Brasil, principalmente desde octubre de 2020 (Voloch y col., 2020). Esta variante ha sido detectada en 20 países, incluida la Argentina, con circulación comunitaria.

Para limitar las consecuencias sanitarias y económicas devenidas de toda esta situación epidemiológica causada por la pandemia de la COVID-19 ya contamos con vacunas específicas que representan la herramienta de prevención primaria fundamental —no la única, pero sin dudas de gran impacto. Con la disponibilidad de vacunas seguras y eficaces se busca reducir la incidencia de la enfermedad, las hospitalizaciones y las muertes relacionadas con la COVID-19. Se espera también con ellas restablecer de manera gradual el funcionamiento de nuestro país.

En la actualización del 23 de marzo de 2021, la OMS informó que 83 vacunas se encuentran en fase clínica de investigación, de las cuales 20 están cursando la fase III de los ensayos clínicos. La vacunación a nivel mundial se inició en diciembre de 2020 y desde entonces se han autorizado más de 10 vacunas para uso de emergencia en diversos países.

En Argentina, las vacunas contra la COVID-19 autorizadas para uso de emergencia a la fecha son:

– Vacuna Pfizer: por disposición de ANMAT N° 9210/20 del 22 de diciembre de 2020.

– Vacuna Sputnik V por Resolución Ministerial N°2784/20 del 24 de diciembre 2020.

– Vacuna ChAdOx1-S de AstraZeneca por disposición de ANMAT N° 9271/20 del 30 de diciembre de 2020.

– Vacuna ChAdOx1-S de Covishield por Resolución Ministerial 627/21 del 9 de febrero de 2021.

– Vacuna Sinopharm por Resolución Ministerial 688/21 del 22 de febrero de 2021.

El gobierno ha firmado diversos contratos para la adquisición de 65.470.000 dosis, de las cuales, al 27 de marzo, han llegado 5.250.355 dosis. De éstas, 4.384.145 ya han sido distribuidas a las distintas jurisdicciones de nuestro país y se han aplicado, según lo publicado en la página https://www.argentina.gob.ar/coronavirus/vacuna/aplicadas, 3.613.762 dosis.

Sobre la eficacia de la estrategia de diferir por tres meses la segunda dosis

Ante la escasez mundial de vacunas, el incremento de casos de coronavirus y la aparición de nuevas variantes del agente causal de la enfermedad, el Ministerio de Salud de la Nación recomendó diferir por 3 meses la aplicación de las segundas dosis de las 3 vacunas contra la COVID-19 disponibles hoy en nuestro país (Sputnik V, Covishield y Sinopharm). Cumplidos los 3 meses de la primera dosis, la aplicación de la segunda dosis se aplicaría en forma escalonada priorizando de manera secuencial a la población de mayor riesgo de enfermedad grave (mayores de 60 y personas entre 18 y 59 años con factores de riesgo). El personal de salud con mayor riesgo de exposición al coronavirus, sin embargo, deberá completar el esquema con el intervalo convencional (21 a 28 días). También se propuso para las personas con diagnóstico confirmado de COVID-19 postergar la aplicación de la primera dosis de vacuna entre 3 y 6 meses después del alta clínica. Se recomendó también que, para aquellas personas con diagnóstico confirmado de COVID-19 luego de la primera dosis de la vacuna, se postergue la aplicación de la segunda dosis entre 3 y 6 meses posteriores al alta clínica.

Esta estrategia busca lograr inmunidad lo antes posible en la mayor cantidad de personas para reducir el impacto de las muertes por esta enfermedad. El consenso para estas recomendaciones se produjo en una reunión del Consejo Federal de Salud, en la cual las máximas autoridades sanitarias del país adoptaron las recomendaciones de los miembros de la Comisión Nacional de Inmunizaciones y del Comité de Expertos que se reunieron esta semana para analizar de manera integral la evolución de la pandemia.

La estrategia de diferir la segunda dosis ya se está aplicando en Canadá, que ha diferido en 4 meses la aplicación de las dos dosis de las tres vacunas que están empleando: Astra Zéneca, Pfizer y Moderna. Reino Unido, por su parte, también difirió en 3 meses la aplicación de la segunda dosis respecto de la primera. Estas recomendaciones además concuerdan con la declaración de la FDA de EEUU (12) y de la OMS, que recomienda que en circunstancias atenuantes como poblaciones con una carga muy alta de infección y suministros de vacunas limitados, los países pueden decidir aplazar la segunda dosis de las vacunas (13). Algunos estudios de modelos han sugerido que ofrecer una sola dosis de vacuna a más personas podría producir resultados poblacionales similares a los de una serie de dos vacunas, incluso si una sola dosis da como resultado tasas de eficacia más bajas (14,15).

En la vacuna desarrollada por Astra Zéneca y la Universidad de Oxford la primera y la segunda dosis son iguales. Análisis exploratorios publicados mostraron que la eficacia de la vacuna después de una sola dosis estándar fue, desde el día 22 hasta el día 90 después de la vacunación, del 76,0% (16). Los análisis de la aplicación de modelos indicaron que la protección no disminuyó durante este período inicial de 3 meses. De manera similar, los niveles de anticuerpos se mantuvieron durante este período con una disminución mínima para el día 90 (16).

En el caso de la vacuna Sputnik V, se trata de 2 componentes distintos ya que utiliza 2 tipos de adenovirus del resfriado humano: primero Ad26-S y con un intervalo mínimo de 21 días se inocula una dosis de refuerzo con el otro tipo (Ad5-S). Los estudios publicados indican que la primera dosis tiene un alto efecto en la prevención contra la enfermedad. Se reportó que, luego de recibida la primera dosis, la eficacia llega al 73% a los 18 días y se eleva al 91,6% a los 21 días, todo esto antes de recibir la segunda dosis en el esquema convencional (17).

En cuanto a la vacuna china de Sinopharm, una vacuna a virus inactivado, se cuenta al presente sólo con datos de las fase clínica I/II ya que aún no se han publicado los de fase III. En dicho trabajo se reporta que luego de la primera dosis hay un porcentaje de seroconversión mayor al 75% (18).

En suma, un intervalo de dosis de 3 meses podría tener ventajas sobre un programa con un intervalo de dosis corto para una vacuna pandémica, a fin de proteger al mayor número de personas de la población lo antes posible cuando los suministros son escasos, y al mismo tiempo, mejorar la protección después de recibir la segunda dosis. Estas medidas y recomendaciones de todas formas están en continua revisión y profundización. Para los grupos poblacionales especiales, como las personas añosas o los inmunocomprometidos, pueden surgir recomendaciones particulares de forma de reducir el riesgo.

Mientras la campaña de vacunación avanza y se establecen medidas más globales como cierre de fronteras y limitaciones de viajes, todos debemos reforzar las medidas preventivas aprendidas: uso de mascarillas que cubran nariz y boca, distanciamiento de 2 metros entre las personan que no conviven, evitar las multitudes y los espacios interiores con mala ventilación, lavarse frecuentemente las manos. Son medidas sencillas para cuidar nuestras vidas y las de quienes nos rodean y que pueden hacer la diferencia entre tener una actividad socio cultural y económica casi normal o no. Tenemos un año de experiencia, hagamos uso de ella.

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